Rapporto: l'incapacità dell'ingegnere ha provocato un incendio mortale sulla nave GPL

Pubblicato il 21 agosto 2023 21:17 da The Maritime Executive

La Marine Accident Investigation Branch (MAIB) del Regno Unito ha pubblicato il suo rapporto finale su un incendio mortale nella sala macchine a bordo della nave GPL Moritz Schulte nell'agosto 2020. L'indagine è stata ritardata dalla pandemia e la pubblicazione finale è avvenuta tre anni esatti dopo l'incidente. incidente.

La mattina del 4 agosto 2020, la nave trasportatrice di GPL/etilene Moritz Schulte stava scaricando un carico di etilene ad Anversa. Il terzo ingegnere, Rajendra Naidu Ponnada, ha chiesto al secondo ingegnere se poteva pulire il filtro del carburante del motore ausiliario (AE1), che era in standby. Ponnada era stato recentemente promosso, nonostante le valutazioni di prestazione sfavorevoli nel suo curriculum. Il secondo ingegnere glielo permise e gli chiese se avesse bisogno di aiuto; Ponnada ha detto che poteva farcela da solo. Il secondo macchinista gli ricordò che il motore doveva rimanere in stand-by.

Ponnada iniziò il compito di pulire il filtro del carburante. Invece di ruotare una manopola nella parte superiore dell'alloggiamento del filtro per avviare una semplice procedura di lavaggio - come raccomandato dal produttore e come avevano fatto i precedenti terzi ingegneri a bordo della nave - ha parzialmente chiuso il filtro utilizzando una valvola selettrice a tre vie, quindi ha iniziato per smontare l'alloggiamento.

Poiché era stato chiuso solo parzialmente, il filtro era ancora sotto una pressione di circa 80 PSI (5,5 bar). Quando ha allentato i dadi che fissavano il coperchio superiore, il carburante è esploso attraverso la guarnizione dell'o-ring e si è spruzzato sul motore ausiliario due adiacente (AE2), secondo la ricostruzione del MAIB. (L'agenzia ha recuperato il gruppo filtro e lo ha pressurizzato con acqua per valutare lo spruzzo.)

I dadi allentati, il coperchio sollevato e l'o-ring rotto sulla parte superiore dell'alloggiamento del filtro del carburante (MAIB)

Una ricostruzione dello spruzzo dal filtro utilizzando acqua pressurizzata (Immagine cortesia MAIB)

Secondo MAIB, c'erano delle lacune nel rivestimento dello scarico dell'AE2 e il carburante ha preso rapidamente fuoco. Sembra che Ponnada abbia cercato di fermare la perdita di carburante chiudendo la valvola di aspirazione, quindi ha tentato di scappare dalla sala macchine piena di fumo. I suoi compagni di equipaggio hanno spento l'incendio e hanno tentato di trovarlo nell'interno buio e fumoso, ma non sono riusciti a localizzarlo. Una squadra di vigili del fuoco e di soccorso a terra lo ha trovato circa un'ora dopo: era al piano rialzato, a pochi passi dai motori ausiliari, privo di sensi e con il respiro affannoso. È stato portato in un reparto di terapia intensiva, ma non ha mai ripreso conoscenza ed è morto nove giorni dopo. La causa ufficiale della morte è stata l'avvelenamento da cianuro e monossido di carbonio dovuto all'inalazione di fumo.

Purtroppo, l'ispezione post-incidente del MAIB ha rilevato che il filtro dell'AE1 era pulito fin dall'inizio e che Ponnada stava eseguendo un "compito non necessario". Probabilmente era stato confuso dalle discrepanze tra le raccomandazioni OEM, le istruzioni del sistema di manutenzione pianificata (PMS) dell'azienda e la pratica dei precedenti membri dell'equipaggio, ha concluso MAIB.

"La decisione del 3/E di rimuovere gli elementi del filtro del carburante AE1 senza prima isolare il carburante dal gruppo del filtro ha dimostrato notevoli carenze nella sua comprensione dei sistemi di macchinari", ha rilevato MAIB. "Il 3/E non era a conoscenza di aver scelto un sistema di lavoro non sicuro che rappresentava un pericolo significativo per la nave, il suo equipaggio e, in definitiva, per se stesso."

Dall'esame del fascicolo personale di Ponnada, il MAIB ha riscontrato alcune incongruenze. Non c'erano prove che avesse completato le liste di controllo per la promozione nel momento in cui fu promosso a quarto ingegnere. Inoltre, la lista di controllo per la sua promozione dal quarto al terzo non era stata completata; le due raccomandazioni per la sua promozione al terzo sembravano essere quelle usate per la sua precedente promozione al quarto; e non aveva frequentato un corso aziendale obbligatorio per gli ufficiali subalterni. L'agenzia ha criticato le procedure di gestione del personale del comandante della nave per aver consentito a Ponnada di essere promosso oltre le sue capacità.